Оваа авионска несреќа треба да послужи како предупредување за пилотите насекаде во однос на голем број теми, вклучувајќи процедури за заминување, опасности за ноќно летање , контролирани летови во теренот , одобренија за VFR / IFR и улогата на специјалисти за летање во понудата на пилоти за насоки и совети за лет.
Според извештајот за несреќата на NTSB , авионот Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (постара верзија на Hawker 800) се урна во планина по полетувањето од Општинскиот аеродром Браун Филд на 16 март 1991 година. Двајцата пилоти и осум патници беа убиени, вклучувајќи ги и седумте членови на бендот и менаџер од бендот на ѕвездата Реба Мекентери. McEntire, заедно со нејзиниот сопруг, кој исто така беше нејзиниот менаџер, одлучи да ја поминат ноќта во Сан Диего, пред да летаат следното утро.
Летот требаше да биде управуван од планот за летање со инструменти од Браун Филд, кој се наоѓа надвор од воздушниот простор на Класа B во Сан Диего, до Амарилјо, Тексас, кој ќе продолжи да престане да гориво.
Интересно, пилотот разговараше со специјалистот за летање не еднаш, туку трипати во обид да дознае како најдобро да го напушти аеродромот.
Во текот на првиот разговор со специјалист за летање, пилотот поднесе план за летање на IFR. Беше околу 23:20 по локално време, а пилотот праша за заминување на аеродромот под VFR и подигање на неговиот IFR клиренс еднаш воздушно.
Побарачот побара од пилотот дали е запознаен со процедурата за заминување, а пилотот рече: "Не, не, навистина". Специјалниот службеник за летање тогаш се обиде да ги испита процедурите за заминување со цел да ги пренесе информациите до пилотот и таму беше некоја конфузија околу тоа каде да ги лоцираме процедурите. Ни пилотот, ниту брифин не можеа брзо да ги најдат. Пилот конечно утврди дека ќе ја разгледа процедурата во самите пристапни карти.
Околу 23:53 часот, пилотот повторно го повика специјалистот за летање и објави дека не можел да ја пронајде стандардната процедура за заминување на инструментот од страна на специјалист. За време на разговорот беше разговарано дека СИД се наоѓа во делот STAR (стандардни терминални пристаништа) во книгата за терминални процедури, а процедурите се читаа до пилотот. Пилот изјави дека сето тоа му е потребно и телефонскиот повик заврши.
Третиот телефонски повик беше направен до станицата за летање во 12:28 часот од страна на пилотот, и овојпат пилотот ја оспори употребата на процедурата за заминување од IFR што ќе го однесе во границата на воздушниот простор од Класа Б. Пилотот знаеше дека со користење на стандардната процедура за испраќање инструменти како пилот на VFR, тој потенцијално би бил во воздушниот простор од Класа Б пред да добие дозвола, што би било проблематично бидејќи треба да се добие дозвола за влез во воздушниот простор од Класа Б.
За време на последниот телефонски повик, пилотот го испраша специјалистот за таа постапка, потсетувајќи го дека планира да замине од VFR и сугерира дека тој најверојатно треба само да замине на североисток и да остане VFR под 3.000 стапки. Накратко се согласи, велејќи: "Да, сигурно, тоа ќе биде добро".
Ниту специјалист за летање, ниту пилот не го земаа во предвид теренот кој се издигнува источно од аеродромот, и ниту еден од нив не забележа дека минималната висина на секторот (MSA) источно од аеродромот, во правец на заминување, изнесува 7.600 стапки - многу над 3.000 метри надморска височина што пилотот избра да лета. Минималната безбедна надморска височина на VFR за тој посебен сектор изнесуваше 6.900 стапки.
Пилотот отиде Писта 8 во Браун Филд во 1:41 часот. Времето на аеродромот во близина беше пријавено дека е јасно, видливоста беше најмалку 10 милји, а ветровите беа смирени.
Очевидци објавија дека облаците можеби биле околу 4.000 стапки околу местото на несреќата. Само една минута по полетувањето, авионот контактирал со објектот за контрола на пристап за да побара дозвола за IFR и му било кажано дека неговото царинење се спуштало, но во режим на подготвеност и контролорот ќе го врати во системот. Авионот се урна во планините Сан Исидро на надморска височина од околу 3.300 стапки само по моменти откако му беше доделен код на сквовот од АТЦ. Врвот на планинскиот венец, според сегментот VFR, се наоѓа на околу 3.550 стапки.
Според истражувачите, крилото на авионот го погодило врвот на планината, и повеќекратно се качило, расфрлајќи остатоци низ широк простор. Извештајот NTSB ја откри веројатно причината за несреќата: "Несоодветно планирање / одлучување од пилотот, неуспехот на пилотот да ја одржи соодветната надморска височина и дозволената над планинскиот терен и неуспехот на копилотот адекватно да го следи напредокот на летот. Фактори поврзани со несреќата беа: недоволни информации за теренот обезбедени од специјалист за летање за време на префинет брифинг откако пилотот праша за ниското надминување на височината, темнината, планинскиот терен, недостатокот на познавања на пилотот на географската област на пилотот и недостатокот на копилотот познавање на авионот ".
Оваа несреќа е предупредувачка приказна за сите пилоти да бидат будни кога заминуваат или VFR или IFR ноќе, особено на непозната територија. Доколку овие пилоти одвоиле време да добијат дозвола за IFR на земја или да земат момент за да ја разгледаат минималната висина на секторот (MSA) на IFR пристап или шема за заминување или VFR дијаграмот може да има поштедени 10 животи таа вечер.
По несреќата, иследниците го интервјуираа операторот на авионот за да се обидат да разберат зошто пилотите не беа свесни за околниот терен, дури и откако летаа на аеродромот во дневните часови. Според овој извештај од flightsafety.org, иследниците побарале од сопственикот на Duncan Aircraft Sales, кој управувал со авионот, ако пилотите со нив имале VFR пресечни листи. Одговорот, можеби не изненадувачки, можеби претставува репрезент на неразумна култура на безбедност: "Ова е проклета облека, не носиме VFR топ листи".